CASO CLINICO
Se trata de paciente femenino de
78 años de edad, natural y procedente del Cobre estado Táchira, Venezuela, con
hospitalizaciones previas. Niega alcohólicos, niega tabáquicos, Niega
chimoicos. Niega oncológicos previos, con mucosa bucal húmeda con
lengua normal, entra en consulta por presentar en 2 meses de evolución: dolor y
aumento de volumen en piso de la boca en zona derecha, lesión
del piso de lengua tipo coliflor con mas de 3cm de diámetro, estable, cuello móvil, sin adenopatías, tórax
simétrico normo expansible sin agregados, astenia anorexia, motivo por el cual
se valora por cirujano maxilo facial quien realiza biopsia con reporte de
cáncer epidermoide bien diferenciado; se realiza: Tomografía axial computarizada con contraste de cráneo y de cuello (TAC), con reporte LOE hipervascularizada en
el piso de la boca a nivel sublingual izquierdo por arriba del vientre anterior
del musculo digástrico y milohioideo.
Anatomía Patológica y Citología, donde se
describe macroscópicamente en formol 07 fragmentos de color gris marrón,
consistencia semi firme y blando los cuales oscilan entre 0,5 y 0,8 cms.
Se incluyen completos para su estudio Histopatológico. Y cuya
descripción Microscópica arroja carcinoma epidermoide bien diferenciado constituido por masas de
células con atipias mitosis y queratinización individual de células e hiperqueratosis, crecimiento expansivo e
infiltrativo en el piso de la boca. Diagnostico definitivo: carcinoma epidermoide del piso de la boca estadio II (T2,N0,M0)
Con valoración preoperatoria, se
procedió a realizar un tratamiento basado en cirugía más radioterapia y
quimioterapia, donde destacan:
En Primer Tiempo Disección
radical de cuello modificada DRM tipo 1 más drenaje: se inicia con incisión posterior al musculo
esternocleidomastoideo, disección por planos hasta identificación de musculo
ECM, nervio espinal y yugular interna, disección de paquete vasculonervioso
carotideo (carótida vago y vena yugular interna) se identifican niveles
ganglionares 2, 3, 4 y 5 con disección y resección del mismo previa ligadura,
constatación de hemostasia, colocación de hemovac 1/8, síntesis por planos platisma vicryl 1 y piel
prolene 2-0.
Recordando que Los objetivos de
la DRC son tres:
a.- Extirpar toda enfermedad
ganglionar metastásica.
b.- Etapificar adecuadamente a
los pacientes, detectando metástasis ganglionares ocultas en pacientes N0.
c.- Ofrecer la menor morbilidad
sin comprometer los dos objetivos anteriores.
Para el Segundo tiempo:
hemiglosectomia transversa con hallazgos lesión en base de la lengua con
características de coliflor que se extiende a mucosa yugal izquierda y rama
izquierda de la mandíbula de aproximadamente 4cm de diámetro previa
identificación de la lesión se realiza
sección y exceresis
de TU manteniendo bordes libres de aproximadamente 3cm anteriores, 3cm
posteriores, 2cm laterales y 1 cm de fondo, se procede de la colocación de colgajo cutáneo obtenido de la fosa
iliaca izquierda y colocación a nivel de la base de la lengua mismo,
síntesis con prolene 3-0
De esta manera en tercer tiempo
se realiza Mandibulectomía marginal; resección ósea parcial a nivel de mandíbula con martillo y cincel
sin complicaciones.
Para finalizar en Cuarto y quinto
tiempo traqueotomía y gastrostomía respectivamente, tomando en cuenta el afirmar que la traqueotomía refiere el corte
o incisión de la tráquea y su cierre inmediato de la misma para sacar muestras
a fin de biopsias y la gastrostomía a fin de la colocación de una sonda de alimentación
en el estómago.
DISCUSION:
El tratamiento pertinente del cáncer de
vías aerodigestivas en estadios avanzados o recurrentes perene siendo un
desafío desde el punto de vista oncológico y funcional, debido a que se
demandan cirugías con márgenes amplios que envuelven hemiglosectomia en la
mayoría de los casos o glosectomía total debido al significativo riesgo de
aspiración, generalmente acompañada de una disección radical de cuello.
En
diferentes estudios, se ha clasificado al carcinoma de células escamosas de
acuerdo a su grado de diferenciación histológica, a la semejanza de células
epiteliales y de su producción de queratina o no, esta escala utiliza criterios
histopatológicos son bien diferenciado con 39% de los casos, moderadamente
diferenciado 28% de los casos y poco diferenciado con 33% de los casos.
El estado histopatológico de la cadena
ganglionar del cuello es el principal factor pronóstico en cáncer de vías
aerodigestivas superiores y la DRC (diseccion radical de cuello) la única forma
hasta ahora de poder evidenciarlo. Esto es objeto a señalar, como parte del
tratamiento del cáncer de cavidad oral en pacientes N0 a la DRC, con la
finalidad de no subtipificar al paciente; desde su descripción por Crille,
a principios de siglo pasado, la DRC ha sufrido modificaciones tanto en
extensión como en radicalidad, y hoy se sabe que no es necesario quitar
estructuras no ganglionares que no estén comprometidas; sin embargo
un cuello N0 sigue siendo motivo de controversia. Esta técnica no tiene
recuerdo en la supervivencia ni en el control regional en el paciente N0, no
obstante es sumamente esencial para conocer el grado histopatologico de los ganglios mencionados.
El tratamiento local modelo del carcinoma
epidermoide en etapas iniciales que comprometen la lengua es la reserción
quirúrgica; la meta es obtener márgenes amplios con el objeto de
disminuir la tasa de recurrencia local. La hemiglosectomia vertical ha sido la
técnica rutinaria en estos pacientes, sin embargo, aunque ofrece márgenes
adecuados, el deterioro en la deglución y la fonación es importante y en
ocasiones inhabilita al paciente.
Por lo anterior, se debe adecuar la
magnitud de la cirugía a los detalles del tumor y del paciente. En los
individuos con lesiones pequeñas, la hemiglosectomía transversa ofrece un balance entre la resección quirúrgica
necesaria y funcionalidad.
En el presente caso se logra obtener
márgenes adecuados en un 98%, con fonación adecuada; la deglución aunque
generalmente es inmediata, se requirió de la sonda nasogástrica de alimentación
postoperatoria, solo por prevención y para asegurar la recuperación total de la
paciente.
En relación con las implicaciones, la
reconstrucción de tejidos blandos y óseos, durante tanto tiempo considerado
“secundaria” en la oncología cervicofacial, actualmente es parte fundamental
del tratamiento: no se concibe la resección oncológica sin la planeación
reconstructiva preoperatoria. En este rótulo, los colgajos microvascularizados
tienen un papel principal en el tratamiento de pacientes con cáncer de cavidad
bucal y constituyen la opción de rutina en el protocolo de cabeza y cuello.
Para
concluir, aun cuando se presentan múltiples formas de tratamiento y se han
descubierto distintos factores de riesgo en pacientes con carcinoma epidermoide
de cavidad bucal; si se diagnostica en un estadio avanzado, el pronóstico no
será favorable, aún cuando se les de tratamiento en los centros hospitalarios
más reconocidos del mundo o en los más modestos. La importancia del caso radica en la
combinación de técnicas para logar mejores resultados en el tratamiento de esta
patología, de esta manera la hemiglosectomía transversa en conjunto con la
disección radical modificada de cuello representa una forma eficaz de luchar
contra los carcinomas de piso de la boca, además de la misma manera estas
técnicas son en un tiempo después nuevamente reforzadas con otros procesos
quirúrgicos como por ejemplo la mandibulectomía, con la finalidad de prevenir
al mismo tiempo nuevas lesiones secundarias en las regiones comprendidas entre
las vías aereodigestivas ya que es sumamente probabable que luego de eliminada
la lesión primaria, reincida el carcinoma en estas áreas como una lesión
secundaria debido a la exposición y comunicación que tienen estas regiones
entre sí.
Todo cáncer de cavidad oral en sus estadios
iniciales (I,II) debe ser tratado con cirugía preliminarmente. En los estadios
más avanzados de esta carcinoma se comprometen órganos y estructuras adyacentes
como grandes vasos, musculatura de la cavidad oral y el paciente se hace
inoperable aplicando como tratamiento coadyuvante radioterapia y quimioterapia;
sin embargo dadas las características agresivas del mismo responden
parcialmente al tratamiento y lamentablemente el pronóstico de vida es muy
bajo, la mayoría de estos pacientes fallece. Por ende el plan ideal es que todo
paciente con lesión en la cavidad oral
debe ser tratado con biopsia para descartar la presencia de una lesión maligna
insipiente y de esta manera proporcionarle el tratamiento más adecuado al paciente.
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